НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНУРЕЗА

Энурез - это непроизвольное мочеиспускание ночью и/или днём во время сна ребёнка.

Энурез приводит к снижению самооценки, эмоциональным расстройствам, влияет на психологический климат в семье (Hagglof В., Andren О., Bergstrom Е., et al., 1994). Энурез может являться большой психологической проблемой для ребёнка, формируя определённые комплексы, которые могут сказываться и на будущую взрослую жизнь.

В тоже время, несомненно, после излечения от энуреза у детей наблюдаются положительные психологические изменения. Вся семья должна понимать причины энуреза и методы преодоления этого недуга. Должно быть взаимопонимание между родителями ребёнка, врачом и самим ребёнком.

В 2009 году я опубликовал пособие для родителей «Мотивационная терапия энуреза», и часто слышал, что написано достаточно академично и использовалось много медицинской терминологии. Так вот на основании этого пособия я решил написать эту статью и сделать её более понятной родителям.

Энурез наблюдается среди детей от 4 до 15 лет в 10-30% случаев. Причём наибольшее количество детей с энурезом приходится на период 4-7 лет. С возрастом расстройства мочеиспускания уменьшается. Однако неправильно думать, что такие нарушения бывают только у детей. Нарушения мочеиспускания встречается у 1% взрослого населения.

Нет чётких указаний, с какого возраста считать наличие энуреза у детей. Некоторые врачи в России определяют энурез с 4-летнего возраста, другие с 6 лет. Я придерживаюсь мнения, что в 5 лет ребёнок должен научиться контролировать мочеиспускание во время дневного и ночного сна. До этого возраста периодически эпизоды энуреза отмечаться могут.

 

В механизме мочеиспускания важен волевой акт, однако он формируется постепенно. У новорожденных и грудных детей, мочеиспускание осуществляется вне воли - рефлекторно. Дуги рефлексов замыкаются на уровне спинного мозга. Влияние коры головного мозга, как волевого акта формируется к 3 - 5 годам (рис. 1). В этом возрасте механизм мочеиспускания становится полностью управляемым, т.е. ребёнок умеет регулировать мочеиспускание.

Многие функции организма, в том числе и мочеиспускание, контролируется головным мозгом. Понимание механизма мочеиспускания, даёт нам ясность в развитии энуреза.

 

Рис. 1. Механизм контроля мочеиспускания.

По мнению 3. Фрейда, развитие волевого контроля мочеиспускания зависит от родительских усилий, и является одним из этапов психического развития детей.

ПРИЧИНЫ ЭНУРЕЗА

В настоящее время выделяют несколько основных причин развития энуреза:

1. Незрелость головного мозга, отсутствие навыков контроля мочеиспускания во время сна.

2. Невроз (развитие энуреза после острой или хронической психотравмирующей ситуации);

3. Неврозоподобные состояния;

4. Генетически обусловленный энурез;

5. Патология головного и спинного мозга;

6. урологическая патология;

7. сочетание указанных видов патологии.

Невроз, как причина энуреза встречается достаточно часто. У детей не сформированы механизмы адаптации к внешним воздействиям, нет, такой как у взрослых стрессоустойчивости.

Развитие энуреза при неврозах обусловлено острой или хронической психотравмирующей ситуацией. Острая психотравмирующая ситуация (часто называют «испуг») может быть обусловлена различными обстоятельствами. Хронические психотравмирующие ситуации могут быть обусловлены разводом родителей, чрезмерной опекой со стороны родителей, жесткого или властного, беспрекословного воспитания ребёнка и др.

У детей нет такой «сильной» нервной системы как у взрослых. У них чаще, чем у взрослых возникают невротические проявления. У ребёнка энурез может являться формой протеста. Не умея объяснить, отстоять свою позицию, дети в форме протеста начинают мочиться ночью в постель.

При энурезе у детей часто отмечаются и другие психологические и поведенческие нарушения, например синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

Высокая частота энуреза в детских домах (до 33%) обусловлена недостаточностью навыков опрятности и тревожно-мнительным фоном личностей детей. И в ряде случаев умственной отсталостью.

 

Рис. 2. Почки, мочеточники и мочевой пузырь.

Задержка темпов созревания нервной системы, и конечно волевого акта, в первую очередь, ведёт к развитию энуреза, и характера сна. Отмечаются нарушения реакции пробуждения. Импульсы от мочевого пузыря идущие через спинной мозг в головной мозг, оказываются недостаточными для пробуждения ребёнка, что и обуславливает энурез.

Конечно, явления дисфункции мочеиспускания, характеризующиеся нарушением механизмов накопления и опорожнения мочевого пузыря, требуют тщательного нефрологического и урологического исследования (рис. 2).

Нефрологические и урологические заболевания, которые могут вызывать энурез, многообразны. От врожденных аномалий развития до воспалительных заболеваний. Хорошо, что такие нарушения при энурезе встречаются редко, однако исключить эти нарушения крайне важно.

У людей выделение мочи днём происходит больше, чем вечером и ночью. Это обусловлено большей выработкой в ночное время антидиуретического гормона (вазопрессина). Этот гормон вырабатывается гипофизом, который находится в головном мозге и способствует меньшей выработки мочи в ночное время. Нарушение ритма выработки этого гормона или его недостаточность, ведёт к переполнению в ночное время мочевого пузыря, и соответственно, к непроизвольному мочеиспусканию. В последнее десятилетие этой проблеме уделяется большое внимание (Kirk J., Rasmussen P.V., Rittg S., 1995 и др.). Нарушение ритма секреции вазопрессина у детей с ночным энурезом рядом авторов объясняется задержкой темпов созревания центральной нервной системы (Koff S.A., 1995). Это может быть обусловлено и генетическим фактором.

Определён ген энуреза - enurl , локализованный на 12 хромосоме. За генетическую предрасположенность к энурезу, говорит и то, что если один или оба родителя ребенка в детстве страдали ночным энурезом, то риск заболевания у ребёнка существенно повышается (Hollman Е., von Gontaerd A., Eiberg Н. Et al., 1997). Косвенно это положение подтверждает и то, что мальчики страдают энурезом чаще, чем девочки, соотношение где-то 4:1.

Однако генетическая предрасположенность энуреза, не говорит о фатальности. О том, что генетические заболевания не лечатся.

ТАКТИКА ДЕЙСТВИЙ РОДИТЕЛЕЙ ПРИ ЭНУРЕЗЕ

Если у ребёнка есть непроизвольное мочеиспускание ночью и/или днём, не соответствующее психологическому возрасту ребёнка, необходимо выяснить:

1. Был ли энурез у родственников.

2. Была ли у ребёнка психотравмирующая ситуация при внезапном появлении энуреза. Есть ли хроническая психотравмирующая ситуация.

3. Выяснить есть ли у ребёнка нарушения сна (сноговорение, снохождение, ночные ужасы). Уточнить крепкий ли у ребёнка сон.

После выяснения этих обстоятельств, врач может назначить исследование (схема 1).

 

Схема 1. Тактика действий родителей при энурезе (И. Воронов, 2009). 

ЛЕЧЕНИЕ ЭНУРЕЗА

Сколько существует человечество, существует и проблема энуреза. В течение нескольких десятилетий предлагались различные методы лечения. В России существует более 150 методов лечения энуреза. Такое большое количество методов, говорит об их малой эффективности. Конечно, если есть нефрологические и урологические нарушения, то здесь используются и медикаментозные и инструментальные и физиотерапевтические методы лечения. При отсутствии патологических изменений со стороны мочевой системы, так называемый неорганический энурез лечит врач невролог.

Лечение энуреза можно разделить на методы лечения немедикаментозный и медикаментозный. Причём эти два метода дополняют друг друга, немедикаментозное лечение можно проводить до назначения медикаментов, а можно сочетать эти два метода.

В медикаментозном лечении, в зависимости от конкретной ситуации используют м-холинолитики, синтетические аналоги вазопрессина, антидепрессанты.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНУРЕЗА

1. Ребенок должен пробуждаться в одно и то же время. За 2 часа до сна необходимо исключить необычные раздражители. Желательно перед сном совершить небольшую прогулку в течение 20 - 30 минут.

2. Спать на жесткой постели с несколько приподнятым ножным концом.

3. Ужин за три часа до сна с исключением продуктов обладающих мочегонным действием: фрукты, овощи, молочные продукты, кофе, крепкий чай. Рекомендуются каши, яйца, бутерброды.

4. За 1 час до сна желательно исключить прием жидкостей. Особенно не желателен приём напитков с содержанием кофеина («Пепси-кола», «Кока-кола», «Байкал» и т.п.). Кофеин обладает мочегонным действием. Однако ограничение в приеме воды не нужно выражать в виде жесткого запрета, поскольку известно, что чем больше запрещать, ребенку пить, тем больше ему этого хочется. Ребёнок может тайком сбегать в ванну и там выпить воды из крана.

5. Перед сном ребёнок должен помочиться.

Рекомендуется охранительный режим с устранением психотравмирующих ситуаций. К вопросу о том: будить или нет ребёнка для мочеиспускания. Считаю, что маленьких детей в возрасте до 6 лет будить можно, но 1 раз и через 1 – 1,5 часа после засыпания. Детей старше 6 лет лучше не будить. Хотя я не даю такой утвердительной рекомендации, только, если родители хотят и будут это проводить.

В случаи мокрой ночи, так называемая ответственность, ложится на маму. Не ребёнок сам, а мама виновата в том, что я обмочился, - думает ребёнок, потому, что меня не разбудила или не вовремя разбудила мама. Важно желание самого ребёнка вылечиться. И очень важен положительный психологический настрой ребёнка.

Недопустимо проведение шоковой терапии. Настрой на излечение должен быть положительно-эмоциональным. Методы излечения должны быть поощрительные, а не в форме наказания. Лучше хвалить ребёнка когда «сухо», а не ругать, когда «мокро». И не надо заставлять ребёнка стирать мокрые простыни.

Однажды у меня на приёме был ребёнок, которому психолог для прекращения ночного энуреза, посоветовала под простынь класть тетради ребёнка. Мотивируя это тем, что ребёнок будет бояться замочить свои тетради, будет просыпаться. В результате тетради были не только мокрые и в разводах, а ещё и мятые. Такие тетради в школу не понесёшь. Это только вызывало негативизм, раздражение ребёнка и неуверенность в себе.

В ряде зарубежных стран активно используют (в рамках без медикаментозного лечения) аппараты на основе alarm-терапии. Такие аппараты можно приобрести и в России. Принцип действия таких аппаратов: в плавки ребёнка вкладывают прокладку и при появлении первой капли звенит звонок. Ребёнок должен встать, выключить звонок и помочиться. Это напоминает выработку так называемого рефлекса Павлова.

Обычно при энурезе многие дети очень крепко спят. И даже могут спать в мокрой постели и не реагировать на звонки. Для коррекции крепкого сна, неврологи назначают определённые медикаменты, тогда у ребёнка отмечается более чуткий сон. В период приёма таких медикаментов достаточно во время сна несколько раз повернуть ребёнка с одного бока на другой.

Необходимым условием в лечении энуреза является мотивация - желание вылечить это заболевание. Причём это желание должно быть со всех трёх сторон: врача, родителей, ребёнка. Должно быть, взаимопонимание и желание в излечении всех составляющих этой «пирамиды», где вершиной является ребёнок!

Ребёнок должен «опираться» на родителей и врача. Они должны быть базисом ребёнка в желании вылечиться. Ребёнок должен видеть и чувствовать понимание со стороны своих близких людей и врача. Они должны быть его катализатором, мотивировать ребёнка на излечение. Оптимизм и вера в излечение этого недуга должны быть у всех. И у врача в первую очередь. Врач должен вселить уверенность, и мотивировать ребёнка на излечение. А как порой и нам взрослым не хватает опоры со стороны близких, родственников, коллег.

Интересно, но проводимые попытки использовать в лечении гипноз не давало чёткого желаемого результата (Казанская И.В., Отпущенникова Т.В., 2003). Гипноз, по сути дела, является навязыванием чужой воли и мыслей. Человек определённым образом, в большей или меньшей степени, зомбируется. И не случайно я рассказываю Вам о выработке мотивации самого ребёнка, а не навязывании чужой воли. Выработки желания излечения со стороны всех составляющих «пирамиды» и конечно, прежде всего, необходимо желание самого ребёнка.

Однажды на приёме был десятилетний мальчик с энурезом, и на мой вопрос: «крепко ты спишь?» он ответил: «да, а чё завидно?». У этого мальчика нет мотивации к излечению. Даже выявляется негативизм и агрессивность. В данном случае у ребёнка возможна протестная форма энуреза. Я подробно рассказал маме этого мальчика, что без мотивации лечение будет не эффективно. Хоть пить «серебряные» или «золотые» таблетки, пусть они стоят несколько тысяч рублей, они не будут оказывать эффекта. Возможно в определённой степени, конечно, число эпизодов энуреза и уменьшится, при приёме медикаментов, но полного излечения не будет. Первым делом необходимо желание самого ребёнка.

Одним из важных мотивационных элементов является ведение «дневника сухих ночей». Именно сухих ночей, а не дневника количества энуреза. Чувствуете разницу? Необходимо взять тетрадь, расчертить её на графы, проставить числа или взять календарь. Утром, как только ребёнок проснулся, в графе напротив числа, сухую ночь отмечайте (лучше, если это будет делать сам ребёнок) нарисованным солнышком, которое будет улыбаться. Можно нарисовать смайлик. Рисунок должен быть радостным, счастливым, солнечным. Не надо рисовать звёздочки или ставить отметки «5» и «2». Мокрые ночи необходимо игнорировать и не отмечать. Не рисовать, например тучку с дождиком, надо просто оставить ячейку пустой.

 

Перед тем как начать вести дневник, необходимо договориться, что вы подарите ребёнку то, что именно он хочет. Обещание подарка должно быть конкретным и в ближайшее время. Не надо говорить, что если два месяца у тебя не будет мокрых ночей, то следующим летом мы пойдём в зоопарк. Цель должна быть близка и достижима. Сделайте подарок ребёнку уже через 10-14 дней. И даже если у ребёнка было много мокрых ночей, всё равно подарите ему небольшой подарок, как говорится за волю к победе. Подбодрите его, стимулируйте сейчас. Надо хвалить ребёнка, когда у него сухие ночи и ни в коем случае не ругать его за мокрые. Ребёнок и так понимает, что это не хорошо, но он не виноват. И тем более не заставляйте его стирать мокрые простыни и плавки. Ведение дневника желательно проводить длительно (2-3 месяца). Практический опыт показывает, что, как правило, дневник ведут 2-3 недели, а то и того меньше, а успех необходимо закреплять! Поэтому нарисуйте смайлик сами, это займёт у вас менее минуты.

Обязательно говорите, что вы любите ребёнка, делайте больше тактильных контактов с ребёнком (обнимайте его, гладьте).

При немедикаментозной терапии хорошо прочитать ребёнку короткий рассказ (или он может прочитать его сам). Лучше если этот рассказ прочитает мама ребёнку, вечером перед сном, в спокойной обстановке. Здесь приведены два варианта моих рассказов один для мальчиков и другой для девочек в возрасте 6-11 лет. Хотя, возможно прочтение ребёнку обоих вариантов. А в дальнейшем перед сном, когда ребёнок будет принимать лекарство по назначению врача, прочитать «магическое заклинание»: «ПУЗЫРЬ, КАК НАПОЛНИШЬСЯ, СКАЖИ И Я ПРОСНУСЬ».

А проснувшись сухим утром, он должен нарисовать солнышко и услышать поощрительные слова от родителей. Ниже я написал вам два варианта (для мальчиков и девочек) небольшую сказку, которую можно читать детям.

«О МАЛЬЧИКЕ СЛАВЕ И МАГИЧЕСКОМ ЗАКЛИНАНИИ» (И. Воронов).

Этот рассказ для мальчиков и девочек, у которых иногда случаются «мокрые ночи». Прочтите его, и он поможет Вам победить ночное недержание мочи. Ведь этот рассказ, написан на реальных событиях. Всё происходило по-настоящему. Правда, правда. Эта история рассказана мне одним человеком, я сейчас подробнее её вам поведаю.

Жил-был один хороший мальчик. И звали его Слава. Мама с папой называли его Славик, а ему нравилось, когда говорили Вячеслав. Ему было уже 8 лет. «Какой я Славик, говорил мальчик, я Вячеслав».

И была в жизни у Славы одна неприятность. Он иногда ночью мочился в постель. Слава просыпался утром, видел, что у него мокрая постель, и быстро прятал простыню. Мама и папа не ругали мальчика, но он чувствовал свою вину из-за этого, ему было неудобно, что вот ему уже столько лет, он уже взрослый, а такое случается ночью.

И был у Славы любимый герой - человек-паук. Спайдермен! Он побеждал зло, защищал добро. В школе Слава лучше всех играл в компьютерную игру с человеком-пауком. Он быстрее всех проходил все уровни. А ещё Слава занимался плаванием, и был очень перспективным спортсменом. И тут Славе тренер предложил летом поехать в спортивный лагерь. А как ехать? Ночью такие неприятности.

И вот мама сказала: «Славик, давай пойдем к врачу-неврологу. Он эти неприятности лечит, он тебе и поможет». Сказано - сделано. Пошли мама со Славой к неврологу.

Доктор выслушал маму и спросил у мальчика.

- А ты сам хочешь вылечиться? Хочешь, чтобы ночью у тебя было всё хорошо?

-Да.

- Хорошо. Я помогу тебе, но сначала надо пройти обследование. Проверить работу твоего мочевого пузыря и почек.

- Ладно, я пройду обследование.

Сдал наш Слава все, какие надо анализы, прошел обследование, и снова с мамой пришел к доктору. «Всё понятно, - сказал врач. У тебя очень крепко спит мочевой пузырь. Надо сделать так чтобы его разбудить, чтобы ты стал чувствовать, что он наполнился.

Врач помолчал немного, а потом сказан: «я поведаю тебе одну тайну. Пообещай её ни кому не рассказывать». «Хорошо», - сказал мальчик.

-Ты знаешь человека-паука?

-Да.

-Так вот. В детстве у человека-паука тоже были мокрые ночи.

- Правда?

- Да, но это большая тайна. Так вот когда ему было лет 7-8, как тебе, мама его отвела к хоббитам. И они дали ему магическое заклинание. Человек-паук произносил его перед сном, и недержание мочи прошло! Я тоже специально ездил в Англию к потомкам хоббитов. И они дали мне это магическое заклинание для российских девчонок и мальчишек. И теперь я даю это заклинание ребятам, чтобы и они смогли его произносить и избавиться от мокрых ночей!

Мальчик стоял и внимательно слушал доктора. «Будешь пить на ночь лекарство, - продолжал доктор, чтобы мочевой пузырь не спал. И ещё тебе надо говорить эти магические слова». И он протянул мальчику лист бумаги. Мальчик взял лист и стал читать.

«ПУЗЫРЬ, КАК НАПОЛНИШЬСЯ, СКАЖИ И Я ПРОСНУСЬ».

«Надо говорить эту фразу мочевому пузырю, каждый раз перед ночным сном, - продолжал врач, а для того чтобы смотреть какие у тебя успехи, тебе надо вести дневник. Будешь отмечать «сухие ночи». Если у тебя будет много «сухих ночей», то ты получишь бонус, как в компьютерной игре. Мама тебе его даст».

Слава добросовестно принимал лекарство и произносил магические слова, а утром всё отмечал в дневнике.

Пришло время Славе снова показаться врачу.

- Как у тебя дела Слава?

- Да вот дневник.

- Очень хорошо. Вижу Слава, что были у тебя «мокрые ночи», но «сухих» больше. Это очень здорово. Ночные неприятности у тебя восемь лет, и сразу за один месяц это не вылечишь. Однако у тебя уже есть успехи. Надо продолжать разговаривать с мочевым пузырем, произносить ему магические слова. А чтобы тебе помочь, будешь пить ещё лекарство.

Прошло ещё несколько месяцев и у Славы всё нормализовалось. «Мокрых» ночей не стало. И летом мальчик поехал в спортивный лагерь.

Прошло ещё много лет, и наш герой стал Вячеславом Ивановичем, очень знаменитым и известным человеком. Я его знаю, он поведал мне эту историю, а я рассказал Вам. Теперь и Вы сможете воспользоваться этим магическим заклинанием.

А Вячеслав Иванович сейчас побеждает зло и делает добро, но это совсем другая история.

«ПРО БАРБИ И МАГИЧЕСКОЕ ЗАКЛИНАНИЕ» (И. Воронов).

Ты знаешь Барби? Да? Так вот, этот рассказ про неё. Эту историю рассказал мне один американский врач. Эта история произошла давно, когда Барби ещё не знала Кена, и у неё ещё не было своего роскошного дома и кареты. Когда Барби ходила в первый класс школы, то у неё уже были красивые длинные волосы и красивые ноги, но было в жизни Барби одно большое огорчение. Она периодически ночью мочилась в постель. У неё были мокрые ночи. Это очень расстраивало Барби. И вот, однажды, мама сказала Барби, что она договорилась с врачом, который проконсультирует и назначит ей лечение от этой неприятности.

Они пришли к врачу, он направил девочку на обследование почек и мочевого пузыря. И после обследования мама с Барби снова пришли к врачу.

Так, Барби, - сказал врач, анализы у тебя хорошие. Ты просто крепко спишь и не чувствуешь сигнал от мочевого пузыря. Я назначу тебе лекарство, которое ты будешь пить на ночь. Лекарство будет тебе помогать, если ты сама хочешь вылечиться, если ты хочешь, чтобы у тебя не было «мокрых ночей». Да, - сказала Барби, я хочу вылечиться. Хорошо, - сказал доктор. Я поведаю тебе одну тайну. Когда-то у человека-паука были такие же неприятности. Он поехал с мамой в Англию к хоббитам, и они дали ему магическое заклинание, которое он произносил перед сном, и у него прекратилось недержание мочи. Человек-паук передал это заклинание мне. Вот оно:

«ПУЗЫРЬ, КАК НАПОЛНИШСЯ, СКАЖИ И Я ПРОСНУСЬ»

Это заклинание надо произносить перед сном. Ещё надо пить перед сном таблетки. Тогда всё у тебя будет хорошо. А для того, чтобы знать как у тебя дела, будешь вести дневник, где утром сухие ночи, ты будешь отмечать улыбающимся солнышком. Обязательно говори магическое заклинание, пей лекарство и веди дневник. Потом придёшь и покажешь мне дневник.

Сначала у Барби не получалось просыпаться, у неё были мокрые ночи, но со временем всё становилось лучше и лучше. И через несколько месяцев у неё совсем не стало мокрых ночей. Вот радовалась мама и доктор.

Прошло много лет, и Барби выросла и подружилась с Кеном, стала жить в красивом доме. И всё у неё сбылось, о чём она мечтала, и стала она жить счастливо и весело.

Лечение ночного энуреза должно быть комплексным и включать в себя ряд составляющих:

1. Немедикаментозная терапия.

2. Медикаментозная терапия по индивидуальному назначению невролога. Такое комплексное лечение приводит к значительной эффективности лечения энуреза.

Моя статья не является руководством к полному, слепому копированию и повторению рекомендаций. Каждый человек - это индивидуальность, и ребёнок не исключение. К каждому ребёнку с энурезом необходимо подобрать свой «ключик» в лечении. Но, принципы немедикаментозного лечения должны быть понятны родителям, и обязательно применяться в лечении энуреза.

Помните, что энурез - это не приговор, а недуг, который можно

излечить!

 

Другие статьи и советы И.А. Воронова, невролога высшей категории, кандидата медицинских наук

Вы можете найти на страничке сайта: http://ejeweek.ru/show_cat.php?id=13